Hernias Inguinales

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

Hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.

Hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Hernia crural o femoral: Aparece por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, es pequeñita, pero puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal). Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.

Hernia inguino-escrotal: Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto.

Todas estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.

Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”.

Examen del Abdomen

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

• colocar al paciente en decúbito dorsal
• examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
• disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
• pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
• exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
• no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

Ruidos que se Escuchan en Afecciones Pulmonares:

· crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones.

· sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.

· roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

· respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

· frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

· soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

· egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

Ruidos Pulmonares

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

• ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.

• ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

• murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Forma del Tórax

Normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco

• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

Principales Lesiones Cutáneas

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.*

Pústula. Es una vesícula con material purulento.*

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).*

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.*

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).*

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.*

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.*

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.*

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.*

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Texto tomado de: Manual de Semiología. Autor: Dr. Ricardo Gazitúa, escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia.
* Indica el hipervínculo de donde fueron tomadas las fotos.